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Profesionales ARTÍCULO 1. NUTRICION ENTERAL: ESTUDIO DE LAS INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS Y NUTRIENTES. Por Francisco Rivas García. INTRODUCCIÓN. La nutrición enteral comprende la administración de nutrientes necesarios por vía oral o mediante el uso de sondas u ostomías para alcanzar un optimo estado nutricional .Es una técnica versátil, sencilla y segura que consigue adecuarse al estado patológico de los pacientes (1).
Existen distintos tipos de formulas enterales entre las que se destacan las dietas poliméricas, oligoméricas y especiales, todas ellas con distintas variantes y siendo su objetivo final el aporte de las necesidades nutricionales del organismo que se halla en situación patológica.
Entre los aspectos prácticos de la nutrición enteral, caben destacar la adecuación de los preparados enterales para su administración por sonda, o vía oral, así como el proceso de administración de la formulación que puede realizarse de manera continua o intermitente (2).
MECANISMOS DE INTERACCIONES EN NUTRICION ENTERAL Y MEDICAMENTOS.
Las interacciones entre medicamentos y nutrición enteral están influenciados por una serie de factores, entre los que se engloban las características del paciente( edad, estado nutricional , situación fisiológica , enfermedades) , del fármaco administrado ( forma farmacéutica , características farmacocinéticas , efectos farmacológicos , efectos secundarios ) y por último las características del soporte nutricional( tipo de sonda, localización de la sonda , características de la formula enteral así como de su administración) (3).
Los mecanismos de la interacción medicamento y alimento son debidos a incompatibilidades de tipo fisicoquímico, farmacocinética, farmacológico, fisiológico y farmacodinámico. A) Incompatibilidad fisicoquímica. Es producida por la alteración del alimento de tipo fisicoquímico al interaccionar con medicamentos. Los mecanismos fisicoquímicos pueden explicarse por fenómenos de absorción del fármaco, generación de complejos insolubles y alteraciones de pH.
B) Incompatibilidad farmacéutica .Generada por una manipulación incorrecta de la forma farmacéutica en el momento de su incorporación en la nutrición enteral .Este tipo de interacciones es relevante en aquellos medicamentos donde esta justificado el uso de una forma farmacéutica especial.
C) Incompatibilidad fisiológica. Se produce en aquellas situaciones donde existe un efecto no farmacológico del principio activo, generándose un descenso a la tolerancia del soporte nutricional .Las causas se explican por la posible osmolalidad tan elevada, que puede llegar a tener en algunos casos del medicamento así como el contenido de sorbitol que contenga dicho medicamento.
D) Incompatibilidad Farmacológica. Se origina debido a la alteración de la función gastrointestinal como consecuencia de la administración de un fármaco, teniéndose dentro de este grupo de fármacos a aquellos que generan cambios en la flora intestinal, o que inhiben algunas secreciones digestivas.
E) Incompatibilidades Farmacocinéticas .Producidas por el antagonismo farmacológico o la alteración de los sistemas de transporte celular. (4).
ESTUDIOS CLINICOS DE INTERACCIONES MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL.
A continuación se exponen diferentes resultados de los estudios de interacciones entre medicamentos que son administrados conjuntamente con nutrición enteral. Las formulas líquidas principalmente jarabes y elixires de pH < 4 son físicamente incompatibles (5). Por otra parte, se ha visto que la concentración de Cimetidina y Cefalexina disminuye en el tiempo cuando se administran con preparados enterales (6). Los niveles plasmáticos de algunos medicamentos pueden estar disminuidos cuando se administran con nutrición enteral teniendo entre ellos a la Fenitoína.(7).
Los estudios realizados con Carbamazepina, Ciprofloxacino y Warfarina han puesto de manifiesto que la concentración oral es disminuida, su biodisponibilidad y efectos antagónicos, respectivamente cuando son administrados conjuntamente con nutrición enteral. (8-10). ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL. La administración de un medicamento por sonda nasogástrica debe comprender una serie de normas y precauciones, así como unas recomendaciones generales incluida la información específica de cómo debe actuarse para cada uno de los medicamentos a administrar. Las formas orales (11) de los fármacos pueden ser en forma de comprimidos normales (éstos generalmente se pueden triturar con un mortero o desleír en agua para posteriormente ser administrados en agua) , comprimidos de liberación retardada (que nunca deben triturarse) , comprimidos con cubierta entérica (nunca deben triturarse) , capsulas de gelatina (estas en general pueden abrirse , mezclarse su contenido en agua y posteriormente administrarse) y jarabes y soluciones que constituyen la mejor forma de vía oral de medicamento para su administración por sonda. Dentro de las formas orales de los fármacos citados anteriormente existen una descripciones especificas (Véase Tabla I).
Tabla I. Recomendaciones especificas de fármacos orales para administración por sonda.
| Forma Farmacéutica | Recomendación especifica. | | Comprimidos normales | Triturar hasta polvo fino. | | Comprimido con cubierta pelicular | Triturar hasta polvo fino. | | Comprimido con cubierta entérica | Evitar su trituración ya que la pérdida de la cubierta inactiva al principio activo. | | Comprimidos efervescentes | Disolver y administrar al terminar la efervescencia. | | Comprimidos Sublinguales | No administrar por sonda. | | Comprimidos de Gelatina blanda | En caso de principios activos estables y no irritantes puede optarse por extraer el contenido con una jeringa. |
Entre las técnicas para la preparación y administración de medicamentos por sonda existen varias, cada una con sus características específicas (12). Véase Tabla II.
Tabla II. Técnicas de administración de medicamentos en nutrición enteral.
| Técnica | Características | | Trituración y disolución | Técnica consistente en la disgregación del comprimido con un mortero hasta su reducción a polvo homogéneo para posteriormente adicionar agua templada, por ultimo se agita. | | Desleír y disolución | Técnica en la cual el comprimido sin necesidad de trituración es insertado en la jeringa para posteriormente adicionar agua y agitar. |
Por último indicar que existen unas recomendaciones específicas para un listado de medicamentos indicándose la recomendación especifica a seguir. (Véase Tablas III, IV, V y VI). (13- 16).
Tabla III. Recomendaciones de medicamentos que deben triturarse en nutrición enteral
| Medicamentos | Forma farmacéutica | | Amiodarona, aciclovir, bromocriptina, clortalidona, levodopa, liserida, metilprednisona, lorazepam, maprotilina, metotrexato, minoxidilo, neomicina, nevirapina, nitrazepam, norfloxacino, pentazocina, complejo vitamina b , dapsona, difenoxilato, enalaprilo , estrógenos, fenobarbital , fludrocortisona, flunitrazepam , giblencamida, hidrocortisona, pirazinamida , praziquantel, propafenona, ritodrina, sotalol, sulfadiazina, tiamazol, torasemida, trihexifenidilo. | Comprimidos | | Biperideno. | Grageas | | Butilescopolamina. | Comprimido recubierto. | | Clomipramina. | Comprimido recubierto. | | Isosorbida y mononitrato. | Comprimido de acción retardada | | Nimodipino. | Comprimido recubierto. | | Nitrendipimol. | Comprimido recubierto. | | Ondansentron. | Comprimido recubierto. | | Estavudina. | Capsulas | | Etambutol. | Grageas |
Tabla IV. Medicamentos que deben administrarse sin triturar en nutrición enteral.
| Medicamentos | Forma farmacéutica | | Acenocumarol , trinidazol, abendazol , beperonfrina. | Comprimidos | | Amitriptilina, mesalazina. | Comprimidos con cubierta entérica | | Fenformina , morfina, nifedipino, oxprenolol , teofilina anhidra. | Comprimidos de liberación retardada | | Calcitriol , nifedipino , vitamina E. | Capsulas Gelatinosas | | Omeprazol | Capsulas con micronutrientes. |
Tabla V. Medicamentos que deben administrarse en forma de suspensión oral en nutrición enteral.
| Medicamentos | Forma farmacéutica | | Captoprilo , carbamazepina, clemastina, dantroleno , flecaidina, hidralazina, cloridina, eritromicina , fluatosina , isoniazida mas vitamina B 6 , cloxacilina, espirolactona, furosemida, clorambucilo, cloroquina, labetol mebendazol , metildopa, metronidazol, hidrazolam , nitrofurantoina. | Comprimidos | | Amoxicilina. | Tabletas | | Ciclofosfamida. | Grageas | | Penicilamina, indometacina , fluoxetina. | Capsulas |
Tabla VI. Medicamentos que deben administrarse en nutrición enteral bajo la forma de solución oral comercial.
| Medicamentos | Forma farmacéutica | | Acido fólico, buflomedilo, cefadroxilo, cimetidina, ketoconazol, lemivudina, metadona, pracetamol, codeína fosfato, diazepam , difenoxilato mas atropina, digoxina, diltiazepam. | Comprimidos | | Acido valproico, betametasona, hidroxicina, pentoxifilina, tioridazinam. | Grageas | | Cefalexina , loperamida, metamizol , pracetamol mas codeína, sulpirida. | Capsulas |
Tabla VII. Medicamentos que no pueden triturarse y que tienen que ser sometidos al proceso de desleír y disolución en nutrición enteral.
| Medicamentos. | Forma farmacéutica | | Acenocumarol, albendazol , buprenorfino. | Comprimidos | | Amitriptilina , mesalazina. | Comprimidos recubiertos | | Nitroglicerina, omepazol , griseofulvina. | Tabletas | | Morfina, nifedipinol , oxprenolol , fenformina, teofilina anhidra. | Capsulas de liberación retardada | | Colchicina. | Gránulos | | Griseofulvina. | Comprimidos microencapsulados |
CONCLUSIONES
El desarrollo de protocolos específicos para la administración de fármacos en nutrición enteral deben tener como objetivo conseguir un mejor conocimiento acerca de las posibles interacciones entre medicamentos, y alimentos de forma que se pueda realizar una elección adecuada del medicamento ; la forma farmacéutica y la técnica de administración ,para evitar así alteraciones en el efecto terapéutico de los medicamentos y / o los problemas del estado nutricional de los pacientes sometidos a nutrición enteral . Pulse en el enlace para acceder a: Bibliografia
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